1. TOP>
  2. No.4850(2017年4月8日発行)>
  3. 医療安全情報UpDate 再発・類似事例

【 ニュース 】

掲載:No.4850 2017年4月8日発行

医療安全情報UpDate 再発・類似事例

  日本医療機能評価機構は3月13日に医療安全情報No.124を公表した。機構によると、2016年1~12月に提供した医療安全情報12例のうち6例について、同年中に再発・類似事例があったという。
 具体的には、(1)誤った患者への輸血(第2報)、(2)中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症、(3)抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ、(4)与薬時の患者取り違え、(5)他施設からの食種情報の確認不足、(6)外観の類似した薬剤の取り違え」。
 そのうち(2)では、医師は中心静脈カテーテルを座位で抜去した場合に空気塞栓症になる可能性を考慮せず、座位で抜去。その後、患者の意識レベルが低下し、無脈性電気活動(PEA:pulseless electricalactivity)になった。カテーテル抜去部からの空気流入による空気塞栓症と考えられた。
 (4)では、看護師が配薬の際、患者Aを向かい側のベッドの患者Bと勘違いし、患者に氏名を名乗ってもらう、薬包の患者氏名とネームバンドを照合するなどの確認をしないまま、患者Aに患者Bの薬を配薬。患者Aは、患者Bの薬を内服したことにより、手術延期となった。
 (5)では、転院時のサマリーには食種が「全粥」と記載されていたが、看護師は入院時にその情報を認識していなかったため、患者の朝食にパンが出ていた。看護師は朝食のセッティングを行い、患者がパンを摂取していることを確認。8分後に訪室すると、患者の口にパンがつまり、チアノーゼを起こしてベッドに倒れていた。

【全文はPDFをダウンロードの上、ご覧ください】

PDFを購入

定価799円
(本体740円+税)

※会員登録が必要です

タプレット・スマートフォンからはダウンロードできません。 パソコンにてアクセスして頂き、 bookend Desktop へダウンロードをお願い致します。 タブレット・スマートフォンでの閲覧方法は こちら 

関連キーワード

投稿レビュー

レビュー件数:0件

記事詳細検索
 
bookendマニュアル  
Copyright 2011 Japan Medical Journal Right Reserved.